Kdy platí rovnátka pojišťovna? Všechno, co musíte vědět o hrazení ortodontie v ČR

Rovnátka pojišťovna hraje v České republice klíčovou roli, ale ne každé rovnátka jsou hrazená stejně. Mnoho lidí si myslí, že pojišťovna platí za rovnátka pro všechny věkové skupiny - ale to není pravda. Pokud jste rodič, který se ptá, kdy je možné dostat rovnátka zdarma, nebo dospělý, který chce opravit zuby a nechce platit desítky tisíc korun, je důležité znát pravidla. Nejde jen o to, kolik stojí, ale kdy, pro koho a za jakých podmínek pojišťovna přispěje.

Kdo má nárok na hrazení rovnátek od pojišťovny?

Pojišťovna hraje za rovnátka pouze u dětí a dospívajících, kteří mají indikovanou ortodontickou léčbu podle zákona. To znamená, že musí mít závažnou vadu náležející do skupiny 3. nebo 4. stupně podle Indexu potřeby ortodontické léčby (IOTN). Tento index hodnotí závažnost vad, jako jsou překrytí, přešlap, široké mezery mezi zuby, zpětný přešlap nebo výrazné vyklenutí čelistí.

Příklad: Pokud má dítě 11 let s překrytím horních zubů nad dolními o více než 5 mm a zároveň má problém s žvýkáním nebo hovorem, je pravděpodobné, že bude klasifikováno jako 3. nebo 4. stupeň. V takovém případě má nárok na hrazení. Pokud je však jen mírně překrytý zub - například jen jeden zub je trochu posunutý - pojišťovna neplatí.

Podmínka je také věk. Hrazení platí pouze do 18. roku života. Pokud jste dospělý a chcete rovnátka, pojišťovna nehráze žádné náklady. To platí i pro dospívající, kteří si rovnátka začnou dělat ve 19 letech - i když byli v indikaci dříve, nárok zaniká.

Co se přesně hraje a co ne?

Pojišťovna hraje pouze za tradiční kovová rovnátka - ty, která jsou přilepena k zubům a mají kovové dráty. Neplatí za estetické varianty: neza keramická, neza skelná, neza transparentní (Invisalign), neza lingvální (na vnitřní straně zubů).

Nejde ani o zvláštní funkce, jako je například automatické uzavírání nebo speciální dráty pro rychlejší léčbu. Pokud si vyberete něco, co je dražší než základní kovová sada, musíte doplatit. Rozdíl může být tisíce korun - někdy až 50 000 Kč.

Na druhou stranu, pojišťovna hraje za:

• celou léčbu včetně návrhu plánu
• první náležitosti - základní vyšetření, rentgeny (panoramatický snímek, cephalometrický snímek)
• montáž rovnátek
• pravidelné kontroly během léčby (obvykle každých 6-8 týdnů)
• odstranění rovnátek na konci léčby
• fixační retéry (pouze jeden na horní a jeden na dolní čelist - obvykle ten nejjednodušší drátový)

Neplatí za:

• ztracené nebo poškozené retéry
• zvláštní čisticí prostředky nebo nástroje pro ústní hygienu
• léčbu zubů, která byla nutná před rovnátky (např. plomby, endodontie)
• odontologickou léčbu po ukončení ortodontie (např. bílení zubů)

Jak začít s hrazením rovnátek?

Nejprve se podívejte na průběžný zdravotní pas dítěte. Pokud máte v něm zaznamenané zubní vady, které byly diagnostikovány dříve, můžete se obrátit na ortodonta. Pokud ne, je potřeba nejprve provést ortodontické vyšetření.

Postup je jednoduchý:

1. Najděte ortodontu, který má smlouvu s vaší pojišťovnou (většina veřejných klinik a některé soukromé ordinace).
2. Nechejte si provést kompletní vyšetření - rentgeny, otisky, fotografie.
3. Ortodont vám vydá indikační list - to je dokument, který potvrzuje, že dítě má vadu 3. nebo 4. stupně podle IOTN.
4. Tento list odešlete do pojišťovny (obvykle elektronicky přes systém eZP).
5. Pojišťovna rozhodne - obvykle do 14 dní.
6. Pokud je nárok schválen, můžete začít s léčbou.

Pokud pojišťovna odmítne, můžete podat podnět k přezkumu. To znamená, že se obrátíte na jiného ortodontu, který provede druhé vyšetření. Pokud potvrdí stejnou indikaci, pojišťovna musí přezkoumat rozhodnutí. Mnoho rodin toto krok provede a získá hrazení až při druhém pokusu.

Co dělat, pokud máte dítě ve věku 18+?

Neexistuje žádný zákonný nárok na hrazení rovnátek po 18. roce. Ale to neznamená, že jste vyloučeni. Mnoho dospělých si rovnátka dělá - a platí je sami. V posledních letech se ale objevují nové možnosti.

Některé pojišťovny (např. Všeobecná zdravotní pojišťovna) nabízejí dobrovolné doplňkové pojištění pro ortodontii. Tyto balíčky nejsou povinné, ale můžete si je koupit - obvykle za 500-1 500 Kč ročně. Pokud máte takové pojištění a platíte ho už několik let, můžete mít nárok na částečné hrazení i v dospělosti.

Nezapomeňte: neexistuje žádné doplňkové pojištění, které by platilo za rovnátka „z jednoho dne na druhý“. Všechna doplňková pojištění mají čekací dobu - obvykle 12-24 měsíců. Pokud jste si ho koupili teď, nebudete moci začít s rovnátky před rokem.

Kolik stojí rovnátka, pokud pojišťovna neplatí?

Pokud pojišťovna nehráze, cena se liší podle typu rovnátek:

Nezapomeňte, že cena zahrnuje všechny kontroly, náhradní díly a retéry. Některé ordinace nabízejí úplatné splátky - například 2 000 Kč měsíčně během léčby. To může být užitečné, pokud nemáte celou částku najednou.

Co dělat, když se rovnátka poškodí nebo ztratí?

Pojišťovna nehráze náhradu za ztracené nebo poškozené retéry. Pokud je to dítě, které ještě není zodpovědné, může to být velký problém. Ztracený retér může stát 3 000-6 000 Kč. Některé ortodontie nabízejí zajištění retérů za doplňkovou cenu - obvykle 1 000-2 000 Kč za celou léčbu. To se vyplatí, pokud máte dítě, které je nezodpovědné nebo má zvyk měnit předměty.

Pokud se poškodí samotná rovnátka (např. odlepený základní prvek), ortodont obvykle opraví za běžnou cenu - ale jen pokud je to důsledek běžného používání. Pokud je to způsobeno špatnou hygienou nebo poškozením (např. jídlo, které se nechalo jíst), může být oprava placena z vlastní kapsy.

Je možné hrazení rovnátek využít i pro děti se speciálními potřebami?

Ano. Pokud má dítě zdravotní postižení (např. Downův syndrom, autismus, cerebralní paralýza), může mít nárok na zvýšené hrazení. V takovém případě je potřeba přiložit potvrzení od lékaře nebo rozhodnutí o zdravotním postižení z Úřadu práce.

Pojišťovna pak může hrajet i za speciální typy rovnátek, které jsou vhodné pro děti s omezenou spoluprací - například rovnátka s většími základními deskami nebo s možností řízení zvenčí. Tyto případy jsou řešeny individuálně, ale nárok je reálný.

Co se stane, pokud léčba přeruší?

Pokud přerušíte léčbu - například proto, že se rodina přestěhuje nebo dítě odmítá nosit rovnátka - pojišťovna nevrací peníze. Všechny náklady, které už byly vyplaceny, jsou považovány za úplně utracené. Pokud chcete léčbu pokračovat později, musíte začít od začátku a znovu projít celým procesem indikace.

Některé ortodontie nabízejí rezervaci místa - tedy uložení vašich otisků a dat, pokud se rozhodnete vrátit do 12 měsíců. To vám může ušetřit náklady na nové vyšetření, ale ne na samotná rovnátka.

Je možné si rovnátka dělat i v soukromé ordinaci a stále získat hrazení?

Ano. Můžete si vybrat soukromou ordinaci, ale musí mít smlouvu s vaší pojišťovnou. Ne každá soukromá ordinace má takovou smlouvu. Nejčastěji ji mají ty, které spolupracují s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou nebo Českou zdravotní pojišťovnou.

Pokud jste si vybrali ordinaci bez smlouvy, pojišťovna nezaplatí nic. Všechny náklady budete platit sami. Proto je důležité zkontrolovat předem, zda ordinace má smlouvu. To můžete udělat buď na webových stránkách pojišťovny, nebo přímo u ortodonty.

Co je nejčastější chybou lidí?

Nejčastější chyba je, že lidé čekají, až se problém zhorší. Mnoho rodičů si říká: „Zatím to vypadá dobře, až se zuby přesune, tak to vyřešíme.“ Ale ortodontie funguje nejlépe, když se začne v čase, kdy je čelist ještě ve vývoji - obvykle mezi 9 a 13 lety.

Druhá chyba je, že si nechávají dítě vyšetřit u neplatného ortodonty - tedy u někoho, kdo nemá smlouvu s pojišťovnou. Pak se dozvědí, že nemají nárok, a musí platit celou cenu.

Třetí chyba: nechávají si vydávat indikační list od jiného lékaře. Indikační list musí vydávat ortodont, nikoli zubní lékař nebo pediatr. Pokud máte jen zápis od zubního lékaře, pojišťovna ho nepřijme.

Co dělat, pokud máte dotazy?

Pokud nejste si jistí, zda máte nárok, nechte si udělat bezplatné konsultace. Většina ortodontických ordinací v ČR nabízí první návštěvu zdarma - včetně rentgenů. Nechte si vysvětlit, zda je vaše vada indikovaná, a jestli máte šanci na hrazení.

Pokud jste dospělý a chcete rovnátka, nevzdávejte to. Mnoho dospělých v ČR má rovnátka - a platí je sami. Existují i finanční pomoci - například závazky měst, která podporují ortodontii pro mladé dospělé, nebo zvláštní slevy od některých klinik.

Nezapomeňte: čím dříve začnete, tím menší náklady budou. A pokud máte dítě ve věku 8-12 let, nečekejte - dejte mu šanci na zdravé zuby a sebevědomí.